希望返礼品の申請(5万円) 下記フォームに必要事項を入力し、[入力内容を確認する]ボタンを押してください。 入力内容をご確認ください。よろしければ[送信する]ボタンを押してください。 必須【氏名】 必須【氏名フリガナ】 ※ カタカナでご入力ください。 必須【郵便番号】 〒 - 必須【お届け先住所】 必須【電話番号】 - - 必須【メールアドレス】 必須【商品番号・商品名】 --- 5-A:松永窯 豆皿(5枚セット) 5-B:招福こけし(小) 5-C:川俣町農業振興公社 川俣シャモスモークハーフ 5-D:松永窯 SAKURAMUGペアセット 5-E:福島の米食べ比べセット 5-F:会津地鶏カレー 5-G:IgA抗体マスク(1箱) 5-H:ブレンデットウイスキー 963アクシス 5-I:福島地ビール(6本箱入)